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重庆市计划生育手术并发症申请及鉴定表

关于开展2014年度计划生育术后并发症及

独生子女病残儿医学鉴定的通知

 

各乡镇、街道,县级各部门人口计生办:

根据重庆市人口和计划生育委员会《关于加强和改进计划生育手术并发症鉴定管理的意见》(渝人计口发〔201141号)精神,经研究,决定开展2014年度计划生育术后并发症鉴定及独生子女病残儿医学鉴定工作。现将有关事宜通知如下:

一、凡年满四周岁,要求参加独生子女病残儿医学鉴定者,须带父母双方单位证明、书面申请、证明父母子女关系的户口簿或其它有效证明材料、病残儿相关原始病历以及近期母子(女)合影彩色照片2张,于225日前到县人口计生委宣技科办理。

二、凡因实施计划生育节育手术要求参加节育术后并发症鉴定者,必须由本人向所在单位或户口所在地乡镇(街道)人口计生办提出书面申请,经乡镇(街道)、单位计生办签署意见后,于225日前到县人口计生委宣技科办理。

三、有关鉴定工本费收取,按照重庆市物价局、重庆市人口和计划生育委员会《关于制定人口和计划生育医学鉴定收费标准的通知》(渝价〔200464号)文件精神执行。相关资料不全或不交鉴定费者,一律不予受理。

四、鉴定时间及地点。201433日上午8时至下午5时,在县人口和计划生育生殖健康中心。逾期视为自动放弃。

五、请各乡镇(街道)、县级各部门人口计生办及时通知有关人员报名参加鉴定,逾期一律不予受理。

 

 

 

 

 

 

 

计划生育手术并发症申请及鉴定表

 

 

 

 

 

           申请人:                  

 

所在行政区:            区县(自治县)

                                   乡(镇、街道)

                                   村(居委会)

          

 

 

 

 

 

 

 

重庆市人口和计划生育委员会 

 

 

一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表

受术者基 

 

姓名

 

性别

 

出生年月

 

本人1寸照片

身份证号

 

邮编

 

联系电话

 

工作单位

 

职业

 

现住址

 

施行计划生育手 

 

手术名称

 

施术时间

        

施术地点

 

施术单位

 

申 请 鉴 定 理 由

(描述术后不适发生时间及相应治疗等,并将有关材料附于表后):

 

 

 

               申请人(签字/公章):                 

                                           

   

(提供原件,并留复印件,附在最后页上)

1.受术者                                2、施术机构

  1)有效身份证(                    2)执业许可证明

  2)姻证明                        2施术人员资质证明

3)施行计划生育手术的证明(        3)其他

4)其他

施术

单位

所在

地的

县级

人口

计生

行政

部门

审查

意见

 

 

                              

                                  负责人(签字):

                                  单位公章:                               

(注:县级鉴定前填写)                              

二、计划生育手术并发症技术鉴定书(县级)

 

 

 

 

 

主诉:

 

 

查体

 

 

检查项目及结果(检查报告单附后):

 

 

 

诊断的疾病名称:

是否与手术有关:

鉴定结论:属于、不属于         术后并发症

 

并发症等级划分:    

 

医疗护理建议:

 

 

 

 

鉴定组专家签字:

鉴定组组长签字:

鉴定时间:        

 

县级人口计生

行政部门鉴定

审 核 意 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

承办人(签字):                  负责人(签字):

 

时间:                       时间:       

 

 

 

三、申请市级人口和计划生育行政部门鉴定申请表

受术者

 

 

 

 

姓名

 

性别

 

出生年月

 

本人1寸照片

身份证号

 

邮编

 

联系电话

 

工作单位

 

职业

 

现住址

 

施行计划生育手 

 

手术名称

 

施术时间

        

施术地点

 

施术单位

 

县级鉴定结论

 1.属于计划生育手术并发症,为                        术后并发症。

2. 不属于 计划生育手术并发症。        

                                      鉴定日期:           

申请再次鉴定理由

 

 

申请人(签字/公章):               申请日期:             

施术单位所在地的县级人口计生行政部门上报市级鉴定意   

 

 

                   

 

                                   负责人(签字):

                                   单位公章:

(注:上报市级鉴定前填写)                            

重庆市人口计生委审查意见

 

 

 

                              负责人(签字):

                                     单位公章:

(注:市级鉴定前填写)                                

 

四、计划生育手术并发症技术鉴定书(市级)

 

 

 

 

 

主诉:

 

 

查体

 

 

检查项目及结果(检查报告单附后):

 

 

诊断的疾病名称:

是否与手术有关:

鉴定结论:属于、不属于         术后并发症

 

并发症等级划分:    

 

医疗护理建议:

 

鉴定组专家签字:

鉴定组组长签字:

鉴定时间:        

重庆市人口计生委鉴定审核意见

 

 

 

承办人(签字):                  负责人(签字):

时间:                     时间:       

五、资料粘贴页(有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等粘贴、装订此页或后页)

 

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