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医院患者介绍信范本(中英双语)

医院患者介绍信范本(中英双语)

 

介绍患者前往的医撩机关名                

此人在日本被诊断患有结核并正在进行治疗。由于患者不得不回国,希望回国后能给予继续治疗,并将治疗经过及结果通知元保健医疗机关。 

元保健医疗机关                姓名            

1)患者情报

姓名             结核发生动向调查ID          

国名           性别(1:男、2:女) 

出生年月日 西历           

本国内住址                              

2)过去的结核治疗史

1)初次治疗、 2)再次治疗(前次处方      治疗结果         )

 

3)检查结果

1)细菌检查

咯痰涂抹检查结果  1:涂抹阳性(    ) 2:阴性 3:检查中                  

咯痰涂抹检查结果  1:培养阳性   2:阴性  3:检查中

药剂感受性检查结果

 INH (   μ/ml) 1:耐性 2:感性 3:其它   

 RFP (   μg/ml) 1:耐性 2:感性 3:其它

 SM  (   μg/ml) 1:耐性 2:感性 3:其它

 EB  (   μg/ml) 1:耐性 2:感性 3:其它

2)其它检查所见(HIV、肝疾患、糖尿病等)

 

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