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工伤认定申请表范本

 

范本1

 

编号:

 

 

工伤 认 定 申 请 表

 

申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人)

受伤害职工:XXX

申请人与受伤害职工关系:劳动关系

申请人地址:XXXXX街道XXXX

邮政编码:55XXX

联系电话:13XXXXXXXX

填表日期:20XXXXX

 

劳动和社会保障部制


 

 

      

1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加斧章。

3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7. 受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料:

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明;

(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;

(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明;

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明;

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明;

对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。

8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。

9. 用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。

10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。


 

 

被认定人

姓名

XXX

性别

出生年月日

19XX年X月XX日

身份证号码

522422XXXXXXXXXX

工作单位

XXXXX

联系电话

139XXXXXXX

联系人

XXX

职业、工种

或工作岗位

XX工

参加工作

时间

19XX年X月

申请工伤或视同工伤

申请工伤

事故时间

200X.X.XX

诊断时间

200X.X.XX

伤害部位

或疾病名称

手部

接触职业病

危害时间

199X.10月

接触职业病

危害岗位

炼钢工

职业病名称

矽肺

家庭详细

地    址

XX路XXX街道XX号XX楼

 

受伤害经过简述(可附页):

20XX年12月15日上午10:20分左右,XXXXX公司机制车间员工XXX,在车间工作台修理XX机时,由于地面有油,不慎滑倒在工作台,肘部受伤,当时送往XX医院治疗,经医院诊断为:左肘部受伤。

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

受伤害职工或亲属意见:

 

同意申请工伤认定,以上所填内容真实

 

                                             

                                             签字:XXX

年   月   日

 

用人单位意见:

 

 

同意申请工伤认定,以上所填内容真实

 

法定代表人签章:XXX

单位印章 

      年   月   日

 

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:

 

 

印章

        年   月   日

 

备注:

 

范本2

 

 

                                       编号:

 

 

工伤认定申请表

 

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

 

 

 

 

 

 

 

 

填表日期:        

 

 

 

填表说明:

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3 、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4 、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5 、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6 、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。

有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

()职工死亡的,提交死亡证明;

()在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;

()因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

() 在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

()在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;

()在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;

()属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7 .申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8 .用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

9 .社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。

10.表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

职工姓名

 

性别

 

出生日期

           

身份证号码

 

联系电话

 

家庭住址

 

邮政编码

 

工作单位

 

组织机构代码证号

 

单位联系人

 

联系电话

 

单位地址

 

邮政编码

 

职业、工种或工作岗位

 

参加工作时间

 

事故时间、地点及主要原因

 

诊断时间

 

受伤害部位

 

职业病名称

 

接触职业病危害岗位

 

接触职业病危害时间

 

受伤害经过简述(可附页)

 

申请事项:

 

 

                                                        申请人签字:

                                                                    

用人单位意见:

 

 

                                                        经办人签字:                

                                                         (公章)                                                                              

                                                                    

社会保险行政部门审查资料和受理意见

 

 

 

                                                 经办人签字:

                                                              

 

 

 

                                                  负责人签字:

(公章)

 

                                                              

备注:

 

 

 

 

工伤认定自述材料

 

姓名         性别      家庭电话          手机号            

家庭现住址                                                 

邮编             自述时间             自述地点              

自述内容:(事故的时间、地点、详细经过)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                签名:

                           

        工伤认定证明材料

 

证明人姓名         性别     职务          电话                    

工作单位(全称)                     所属部门                

职业(工种)       出证地点         与被证明人关系         

证明内容:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                              签名:

                           

  身份证(正、反面)复印件粘贴处                                    

 

(单位盖章)                                      

                                                                     

派遣单位工伤认定证明材料

派遣单位名称                 申报部门名称                 

派遣单位联系人         联系电话          出证地点         

证明内容:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       

           派遣单位公章:

                                        

 

工伤认定证明材料

单位名称                       主管部门名称                      

单位联系人           联系电话           出证地点                    

证明内容:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       

         单位公章:

               

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